看護師として有能な方であっても、アセスメントの記載に苦手意識を持つ看護師は、一定程度いるようです。

看護師としての観察眼ややるべきことの見極めのスキルと、観察したことやこれからやるべきことを書き言葉で記載する技量は別問題です。アセスメントで得た情報を正確な診断や適切な治療・看護計画に活かしていくうえでも、また他の医療スタッフとの連携に役立てるためにも、アセスメントの書き方が重要になります。

看護師がアセスメントを記載するうえで意識したいのが、SOAPです。
SOAPは、「S」主観的情報、「O」客観的情報、「A」分析や評価であるアセスメント、「P」治療・看護計画を指します。患者が抱えている問題ごとに、SOAPに分けて記載すると、問題点ややるべきことがはっきりし、適切な医療を提供する助けになります。また、Aに結び付くSとOに特化した情報を記載すると、わかりやすく記載できます。

加えて、患者の反応や状態にフォーカスした記載も心掛けたいものです。
看護師としては、自分が見聞きしたことや実施したこと、患者の状態から予測されることを記載したくなりますが、主観的に表現することは極力避け、見たままを記載するようにすると、他の医療スタッフが患者の状態を正しく把握する助けになります。患者に関する情報は、反応や状態に加えて、時間経過なども記載するようにします。実施した看護や治療、検査などの反応を経時的に記載すると、隠れていた病気を見つけ出すきっかけになる場合があるからです。